Nota AIFA 84 Farmaci attivi sui virus erpetici

La prescrizione a carico del SSN in soggetti immunocompetenti è limitata alle seguenti condizioni:

Virus Herpes Simplex:

  • trattamento delle infezioni genitali acute:

    aciclovir, famciclovir, valaciclovir;

  • profilassi e trattamento delle recidive a localizzazione genitale:

    aciclovir, famciclovir, valaciclovir;

  • cheratite erpetica:

    aciclovir;

  • trattamento della stomatite in età pediatrica:

    aciclovir;

Virus Varicella-Zoster:

  • trattamento della varicella:

    aciclovir;

  • trattamento delle infezioni da H. Zoster cutaneo:

    aciclovir, famciclovir, valaciclovir, brivudin.

La prescrizione dei farmaci attivi sui virus erpetici è rimborsata dal SSN anche per le altre indicazioni autorizzate nei pazienti immunocompromessi.

Background

La terapia dell'Herpes simplex a localizzazione genitale persegue essenzialmente quattro scopi:

  • ridurre la durata delle lesioni mucocutanee;
  • ridurre il dolore associato alle lesioni;
  • prevenire le complicanze (encefalite, radicolite);
  • ridurre lo shedding virale riducendo così la trasmissione.

Evidenze disponibili

L'aciclovir è il farmaco di riferimento per la terapia dell'Herpes simplex a localizzazione genitale, il primo ad essere introdotto negli anni '80, con dimostrata superiorità sul placebo. Valaciclovir e famciclovir sono farmaci più recenti, per i quali è dimostrata una efficacia pari all'aciclovir in studi controllati comparativi con l'aciclovir stesso (mentre non esistono trial comparativi tra i due). Gli schemi raccomandati di terapia sono:

  • prima infezione:
    • aciclovir: 400 mg x 3 / die per 7-10 gg;
    • valaciclovir: 500 mg x 2 / die per 7-10 gg;
    • famciclovir 250 mg x 3 / die per 7-10 gg;

  • recidive:
    • aciclovir: 400 mg x 3 / die per 5 gg;
    • valaciclovir: 500 mg x 2 / die per 3 gg (*);
    • famciclovir 250 mg x 2 / die per 5 gg.
(*) Un recente studio ha dimostrato l'equivalenza dei trattamenti per 3 vs 5 gg.

In modo analogo, esistono trial che dimostrano l'efficacia di aciclovir vs placebo per la profilassi delle recidive dell'Herpes genitale, così come l'equivalenza di valaciclovir e famciclovir con l'aciclovir. Gli scopi della profilassi dell'Herpes genitale sono:

  • ridurre il numero delle recidive;
  • ridurre la severità delle recidive;
  • migliorare la salute psico-sociale del soggetto affetto;
  • ridurre lo shedding virale asintomatico riducendo così la trasmissione (fino all'80% delle nuove infezioni erpetiche sono acquisite da fonte asintomatica).
Gli schemi raccomandati di profilassi sono (in genere per 9 mesi, ripetibile):
  • aciclovir: 400 mg x 2 / die;
  • valaciclovir: 500-1000 mg / die;
  • famciclovir 250 mg x 2 / die.
Il vantaggio di famciclovir e valaciclovir rispetto ad aciclovir è nella posologia, con un minor numero di assunzioni giornaliere e/o giorni di trattamento.

Per quanto concerne la terapia della varicella, l'aciclovir è il farmaco di riferimento, il primo ad essere introdotto negli anni '80. Non vi sono studi clinici controllati di confronto di valaciclovir e famciclovir con aciclovir. Valaciclovir e famciclovir non sono autorizzati per il trattamento della varicella.

Per la terapia dell'Herpes zoster, invece, l'aciclovir non è più generalmente considerato il farmaco di riferimento, sebbene l'efficacia rispetto al placebo rimanga confermata. Valaciclovir risulta infatti più efficace di aciclovir nell'accorciamento della durata del dolore associato alle lesioni cutanee e nella riduzione della neurite post-erpetica. Famciclovir è equivalente ad aciclovir in termini di risoluzione delle lesioni cutanee e del dolore associato. Valaciclovir e famciclovir sono stati giudicati equivalenti per quanto riguarda tempo di risoluzione del dolore e nella prevenzione della neuropatia posterpetica.

Brivudin è una analogo nucleosidico pirimidinico (a differenza di aciclovir che è un analogo nucleosidico purinico) registrato per la sola indicazione dell'infezione da Herpes Zoster.

Gli studi registrativi di Brivudin dimostrano una riduzione statisticamente significativa (da 17 a 13 ore rispetto all'aciclovir) del tempo di eruzione di nuove lesioni vescicolose da VZV. Il tempo di crostizzazione delle lesioni e di scomparsa del dolore associato alla fase acuta sono simili per brivudin e aciclovir. È, inoltre, suggerita la possibile riduzione dell'incidenza (ma non della durata) delle lesioni vescicolose. Uno studio ha dimostrato una riduzione statisticamente significativa della neurite post-erpetica (PHN) in soggetti trattati con brivudin vs aciclovir.

Gli schemi raccomandati di terapia sono:

  • aciclovir: 800 mg x 5 / die;
  • valaciclovir: 1000 mg x 3 / die;
  • famciclovir 250 - 500 mg x 3 / die;
  • brivudin 125 mg x 1 / die.

Particolari avvertenze

La gengivostomatite erpetica è la più comune manifestazione clinica dell'infezione primaria da HSV-1 in età pediatrica. Sebbene si tratti di una malattia autolimitantesi, essa ha un decorso di 10-14 giorni e determina difficoltà alla alimentazione e alla reidratazione che spesso conducono all'ospedalizzazione. In uno studio controllato in bambini di età compresa fra 1 e 6 anni il trattamento con aciclovir ha dimostrato più precoce scomparsa delle lesioni e dei sintomi, riduzione del tempo di viral shedding, basso tasso di ricorrenze, assenza di eventi avversi rispetto al placebo.