Adempas 42cpr Riv 2,5mg Riociguat

Tipo prodotto: Farmaco etico
Principio Attivo: Riociguat
Prezzo: 2079.05 EUR (IVA: 10%)
Classe: A
ATC: C02KX05 Riociguat
Azienda: Msd Italia Srl info@contattamsd.it (00887261006)
Ricetta: RRL - vendibili al pubblico su prescrizione di centri ospedalieri o di specialisti
SSN: Concedibile esente
Forma: Compresse rivestite
Contenitore: Blister
Conservazione: Nessuna particolare condizione di conservazione
Scadenza: 36 mesi
Lattosio: Si
Nota: A7 Nota CUF A7

Domande: qual è il nome commerciale di Adempas?

ADEMPAS 2,5 MG COMPRESSE RIVESTITE CON FILM ▼ Medicinale sottoposto a monitoraggio addizionale. Ciò permetterà la rapida identificazione di nuove informazioni sulla sicurezza. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta. Vedere paragrafo 4.8 per informazioni sulle modalità di segnalazione delle reazioni avverse.

Domande: quali sostanze e principi attivi contiene Adempas?

Ogni compressa rivestita con film contiene 2,5 mg di riociguat.

Eccipienti con effetti noti: ogni compressa rivestita con film contiene 35,8 mg di lattosio (come monoidrato), vedere paragrafo 4.4. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

Domande: Quali eccipienti contiene Adempas? Adempas contiene lattosio o glutine?



Nucleo della compressa: cellulosa microcristallina crospovidone ipromellosa magnesio stearato lattosio monoidrato sodio laurilsolfato

Film di rivestimento: idrossipropilcellulosa ipromellosa glicole propilenico biossido di titanio (E 171) ossido di ferro rosso (E 172) ossido di ferro giallo (E 172)

Domande: a cosa serve Adempas? Per quali malattie si prende Adempas?



Ipertensione polmonare tromboembolica cronica (

chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH)
Adempas è indicato per il trattamento di pazienti adulti di classe funzionale (CF) OMS da II a III affetti da
• CTEPH inoperabile,
• CTEPH persistente o recidivante dopo trattamento chirurgico, per migliorare la capacità di esercizio fisico (vedere paragrafo 5.1).

Ipertensione arteriosa polmonare (

pulmonary arterial hypertension, PAH)
Adempas, come monoterapia o in combinazione con antagonisti del recettore dell’endotelina, è indicato per il trattamento di pazienti adulti affetti da ipertensione arteriosa polmonare (PAH) con classe funzionale (CF) OMS da II a III per migliorare la capacità di esercizio fisico. L’efficacia è stata evidenziata in pazienti affetti da PAH idiopatica o ereditaria oppure PAH associata a patologie del tessuto connettivo (vedere paragrafo 5.1).

Domande: quando non bisogna prendere Adempas?


• Somministrazione congiunta con inibitori di PDE 5 (come sildenafil, tadalafil, vardenafil) (vedere paragrafo 4.5).
• Severa compromissione epatica (Child Pugh C).
• Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
• Gravidanza (vedere paragrafo 4.6)
• Somministrazione congiunta con nitrati o donatori di ossido d’azoto (come nitrito d’amile) in qualsiasi forma, incluse le droghe voluttuarie, ad es. i cosiddetti "poppers" in qualsiasi forma (vedere paragrafo 4.5).
• Pazienti con pressione arteriosa sistolica <95 mm Hg all’inizio del trattamento.
• Pazienti affetti da ipertensione polmonare associata a polmonite interstiziale idiopatica (PH–IIP) (vedere paragrafo 5.1).

Domande: come si prende Adempas? qual è il dosaggio raccomandato di Adempas? Quando va preso nella giornata Adempas

Il trattamento deve essere iniziato e controllato esclusivamente da un medico esperto nel trattamento di CTEPH o PAH.

Posologia

Aumento graduale della dose La dose iniziale raccomandata è 1 mg tre volte al giorno per 2 settimane. Le compresse devono essere assunte tre volte al giorno a distanza di circa 6–8 ore (vedere paragrafo 5.2). La dose deve essere aumentata di 0,5 mg tre volte al giorno ogni due settimane fino a un massimo di 2,5 mg tre volte al giorno se la pressione arteriosa sistolica è ≥95 mm Hg e il paziente non presenta segni o sintomi di ipotensione. In alcuni pazienti con PAH è possibile ottenere una risposta adeguata in termini di distanza percorsa a piedi in sei minuti (

6–minute walk distance, 6MWD) con una dose di 1,5 mg tre volte al giorno (vedere paragrafo 5.1). Se la pressione arteriosa sistolica scende sotto 95 mm Hg la dose deve essere mantenuta, a condizione che il paziente non mostri alcun segno o sintomo di ipotensione. Se, in un qualsiasi momento della fase di incremento della dose, la pressione arteriosa sistolica scende sotto 95 mm Hg e il paziente mostra segni o sintomi di ipotensione, la dose attuale deve essere ridotta di 0,5 mg tre volte al giorno.

Dose di mantenimento La dose individuale stabilita deve essere mantenuta fino alla comparsa di segni e sintomi di ipotensione. La massima dose totale giornaliera ammonta a 7,5 mg, corrispondenti a 2,5 mg tre volte al giorno. In caso di dimenticanza di una dose, il trattamento deve proseguire con la dose successiva, come pianificato. Se la dose non è tollerata, una riduzione della dose deve essere presa in considerazione in qualsiasi momento.

Cibo Le compresse possono generalmente essere assunte con o senza cibo. Per pazienti predisposti all’ipotensione, come misura precauzionale si raccomanda di non cambiare da un regime di assunzione di Adempas dopo i pasti ad un regime a digiuno, a causa di un aumentato picco di livello plasmatico di riociguat nella condizione di digiuno rispetto alla condizione dopo i pasti (vedere paragrafo 5.2).

Interruzione del trattamento Se il trattamento viene interrotto per 3 giorni o più, deve essere ripreso con 1 mg tre volte al giorno per 2 settimane per poi proseguire con il regime di aumento graduale della dose descritto sopra.



Popolazioni particolari
L’aumento graduale della dose personalizzato all’inizio del trattamento consente di adattare la dose alle esigenze del paziente.

Popolazione pediatrica La sicurezza e l’efficacia di riociguat nei bambini e negli adolescenti di età inferiore ai 18 anni non sono state stabilite. Non ci sono dati clinici disponibili. I dati preclinici mostrano un effetto avverso sull’osso in crescita (vedere paragrafo 5.3). Fintanto che non si ottengano ulteriori informazioni sulle conseguenze di questi risultati, l’uso di riociguat deve essere evitato nei bambini e negli adolescenti in fase di crescita (vedere paragrafo 4.4).

Popolazione anziana Nei pazienti anziani (65 anni o più) aumenta il rischio di ipotensione e quindi l’aumento graduale della dose personalizzato deve essere effettuato con particolare attenzione (vedere paragrafo 5.2).

Compromissione epatica Non sono stati studiati pazienti con compromissione epatica severa (Child Pugh C) e quindi l’uso di Adempas è controindicato in questi pazienti (vedere paragrafo 4.3). I pazienti con compromissione epatica moderata (Child Pugh B) hanno presentato un’esposizione maggiore a questo medicinale (vedere paragrafo 5.2). L’aumento graduale della dose personalizzato deve essere effettuato con particolare attenzione.

Compromissione renale I dati relativi ai pazienti con severa compromissione renale (clearance della creatinina <30 mL/min) sono limitati e non vi sono dati riguardo ai pazienti in dialisi. Pertanto, l’uso di Adempas non è raccomandato in questi pazienti (vedere paragrafo 4.4). I pazienti con moderata compromissione renale (clearance della creatinina <50 - 30 mL/min) hanno presentato un’esposizione maggiore a questo medicinale (vedere paragrafo 5.2). Nei pazienti con compromissione renale è più elevato il rischio di ipotensione e quindi l’aumento graduale della dose personalizzato deve essere effettuato con particolare attenzione.

Fumatori I fumatori devono essere avvertiti di smettere di fumare a causa del rischio di risposta ridotta. Le concentrazioni plasmatiche di riociguat nei fumatori sono ridotte in confronto ai non fumatori. Nei pazienti che fumano o che iniziano a fumare durante il trattamento può essere necessario aumentare la dose fino alla massima dose giornaliera di 2,5 mg tre volte al giorno (vedere paragrafo 4.5 e 5.2). Nei pazienti che smettono di fumare può essere necessaria una riduzione della dose.

Modo di somministrazione Per uso orale.

Compresse frantumate Per i pazienti che non sono in grado di deglutire compresse intere, le compresse di Adempas possono essere frantumate e mescolate con acqua o con cibi morbidi come la composta di mele subito prima dell’uso, e somministrate per via orale (vedere paragrafo 5.2).

Domande: Adempas va conservato in frigo o a temperatura ambiente? Una volta aperto Adempas entro quanto tempo va consumato?

Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.

Domande: a cosa bisogna stare attenti quando si prende Adempas? Quali sono le precauzioni da osservare durante la terapia con Adempas?

Nell’ipertensione arteriosa polmonare sono stati condotti studi con riociguat soprattutto in forme correlate a PAH idiopatica o ereditaria e PAH associata a patologie del tessuto connettivo. L’uso di riociguat non è raccomandato in altre forme di PAH che non sono state oggetto di studio (vedere paragrafo 5.1). Nell’ipertensione polmonare tromboembolica cronica, l’endoarteriectomia polmonare è il trattamento di scelta perché rappresenta un’opzione potenzialmente curativa. In accordo con la pratica medica standard, una valutazione esperta dell’operabilità deve essere condotta prima di iniziare il trattamento con riociguat.

Malattia veno–occlusiva polmonare I vasodilatatori polmonari possono peggiorare in misura significativa le condizioni cardiovascolari dei pazienti con malattia veno–occlusiva polmonare (

pulmonary veno–occlusive disease, PVOD). Pertanto, la somministrazione di riociguat a questi pazienti non è raccomandata. Qualora dovessero manifestarsi segni di edema polmonare deve essere considerata la possibilità di PVOD associata e il trattamento con riociguat deve essere interrotto.

Emorragie delle vie respiratorie I pazienti con ipertensione polmonare hanno una maggiore probabilità di emorragie delle vie respiratorie, in particolare quelli trattati con anticoagulanti. Nei pazienti trattati con anticoagulanti si raccomanda un attento monitoraggio secondo la pratica clinica abituale. Il rischio di emorragie gravi e fatali delle vie respiratorie può aumentare ulteriormente in corso di trattamento con riociguat, particolarmente in presenza di fattori di rischio come recenti episodi di emottisi grave, compresi quelli gestiti tramite embolizzazione dell’arteria bronchiale. Riociguat deve essere evitato nei pazienti con anamnesi di emottisi grave o precedentemente sottoposti a embolizzazione dell’arteria bronchiale. In caso di emorragia delle vie respiratorie, il prescrittore deve valutare regolarmente il rapporto beneficio/rischio della prosecuzione del trattamento. Emorragie gravi si sono verificate nel 2,4% (12/490) dei pazienti che assumevano riociguat in confronto a 0/214 dei pazienti del gruppo placebo. Emottisi gravi si sono verificate nell’1% (5/490) dei pazienti che assumevano riociguat in confronto a 0/214 dei pazienti del gruppo placebo e un evento ha avuto esito fatale. Gli eventi emorragici gravi hanno riguardato anche 2 pazienti con emorragia vaginale, 2 con emorragia nel luogo del catetere ed un paziente rispettivamente con ematoma subdurale, ematemesi ed emorragia intra–addominale.

Ipotensione Riociguat possiede proprietà vasodilatatorie che possono ridurre la pressione arteriosa. Prima di prescrivere riociguat, i medici devono valutare con attenzione se i pazienti affetti da determinate patologie sottostanti possano subire effetti negativi dovuti all’azione vasodilatatoria (ad es. i pazienti sottoposti a terapia antipertensiva o con ipotensione a riposo, ipovolemia, severa ostruzione al deflusso ventricolare sinistro o disfunzione autonoma). Riociguat non deve essere usato in pazienti con pressione arteriosa sistolica inferiore a 95 mm Hg (vedere paragrafo 4.3). I pazienti di età superiore ai 65 anni presentano un rischio aumentato di ipotensione. Deve quindi essere esercitata cautela nella somministrazione di riociguat a questi pazienti.

Compromissione renale I dati relativi ai pazienti con severa compromissione renale (clearance della creatinina <30 mL/min) sono limitati e non vi sono dati riguardo ai pazienti in dialisi. Pertanto riociguat non è raccomandato in questi pazienti. Negli studi registrativi sono stati inclusi pazienti con compromissione renale lieve e moderata. In questi pazienti, l’esposizione a riociguat è maggiore (vedere paragrafo 5.2). Il rischio di ipotensione è più elevato in questi pazienti e quindi l’aumento graduale della dose personalizzato deve essere effettuato con particolare attenzione.

Compromissione epatica Non vi è alcuna esperienza in pazienti con compromissione epatica severa (Child Pugh C); riociguat è controindicato in questi pazienti (vedere paragrafo 4.3). I dati farmacocinetici evidenziano che nei pazienti con compromissione epatica moderata (Child Pugh B) è stata osservata un’esposizione maggiore a riociguat (vedere paragrafo 5.2). L’aumento graduale della dose personalizzato deve essere effettuato con particolare attenzione. Non vi è alcuna esperienza clinica con riociguat in pazienti con aminotransferasi epatiche elevate (>3 volte il limite superiore della norma (LSN)) o con bilirubina diretta elevata (>2 volte il LSN) prima dell’inizio del trattamento; riociguat non è raccomandato in questi pazienti.

Fumatori Le concentrazioni plasmatiche di riociguat nei fumatori sono ridotte rispetto ai non fumatori. Nei pazienti che iniziano o smettono di fumare durante il trattamento con riociguat può essere necessario un aggiustamento della dose (vedere paragrafi 4.2 e 5.2).

Uso concomitante con altri medicinali
• L’uso concomitante di riociguat con potenti inibitori di vie multiple del citocromo P450 (CYP) e della P–glicoproteina (P–gp)/proteina di resistenza del carcinoma mammario (

breast cancer resistance protein, BCRP), come gli antimicotici azolici (ad es. ketoconazolo, itraconazolo) o gli inibitori della proteasi HIV (ad es. ritonavir), non è raccomandato a causa del pronunciato aumento dell’esposizione a riociguat (vedere paragrafo 4.5 e 5.2).
• L’uso concomitante di riociguat con potenti inibitori di CYP1A1, come l’inibitore della tirosin–chinasi erlotinib, e con potenti inibitori della P–glicoproteina (P–gp)/proteina di resistenza del carcinoma mammario (BCRP), come l’immunosoppressore ciclosporina A, può aumentare l’esposizione a riociguat (vedere paragrafo 4.5 e 5.2). Questi medicinali devono essere utilizzati con cautela. La pressione arteriosa deve essere monitorata e deve essere presa in considerazione una riduzione della dose di riociguat.

Popolazione pediatrica La sicurezza e l’efficacia di riociguat nei bambini e negli adolescenti di età inferiore ai 18 anni non sono state stabilite. Non ci sono dati clinici disponibili. I dati preclinici mostrano un effetto avverso sull’osso in crescita (vedere paragrafo 5.3). Fintanto che non si ottengano ulteriori informazioni sulle conseguenze di questi risultati, l’uso di riociguat deve essere evitato nei bambini e negli adolescenti in fase di crescita.

Informazioni sugli eccipienti Ogni compressa rivestita con film da 2,5 mg contiene 35,8 mg di lattosio. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp lattasi o da malassorbimento di glucosio–galattosio non devono assumere questo medicinale.

Domande: Quali farmaci non vanno presi insieme a Adempas? Quali alimenti possono interferire con Adempas?



Interazioni farmacodinamiche

Nitrati In uno studio clinico, la dose più alta di Adempas (compresse da 2,5 mg tre volte al giorno) ha potenziato l’effetto ipotensivo della nitroglicerina sublinguale (0,4 mg) quando somministrata 4 e 8 ore dopo l’assunzione. Pertanto, la somministrazione congiunta di Adempas con nitrati o donatori di ossido d’azoto (come nitrito d’amile) in qualsiasi forma, incluse le droghe voluttuarie, ad es. i cosiddetti "poppers"), è controindicata (vedere paragrafo 4.3).

Inibitori di PDE

5 Gli studi preclinici in modelli animali hanno evidenziato un effetto additivo di riduzione della pressione arteriosa sistemica in caso di associazione di riociguat con sildenafil o vardenafil. Con dosi maggiori, in alcuni casi sono stati osservati effetti sinergici sulla pressione arteriosa sistemica. In uno studio esplorativo d’interazione, condotto in 7 pazienti con PAH in trattamento stabile con sildenafil (20 mg tre volte al giorno), dosi singole di riociguat (0,5 mg e 1 mg consecutivamente) hanno mostrato effetti emodinamici additivi. In questo studio non sono state valutate dosi superiori a 1 mg di riociguat. È stato condotto uno studio di combinazione di 12 settimane in 18 pazienti con PAH in trattamento stabile con sildenafil (20 mg tre volte al giorno) e riociguat (da 1,0 mg a 2,5 mg tre volte al giorno) in confronto al solo sildenafil. Nella parte di estensione a lungo termine di questo studio (non controllato), con l’uso concomitante di sildenafil e riociguat è stata riscontrata una percentuale elevata di interruzione dello studio, prevalentemente dovuta all’ipotensione. Nella popolazione studiata non è stato evidenziato alcun effetto clinico favorevole da parte dell’associazione in oggetto. L’uso concomitante di riociguat e inibitori di PDE 5 (come sildenafil, tadalafil, vardenafil) è controindicato (vedere paragrafo 4.3).

Warfarin/fenprocumone Il trattamento concomitante con riociguat e warfarin non ha modificato il tempo di protrombina indotto dall’anticoagulante. Ci si attende che anche l’uso concomitante di riociguat con altri derivati cumarinici (ad es. fenprocumone) non alteri il tempo di protrombina. L’assenza di interazioni farmacocinetiche tra riociguat e il substrato di CYP2C9 warfarin è stata dimostrata

in vivo.

Acido acetilsalicilico Riociguat non ha allungato il tempo di sanguinamento dovuto all’acido acetilsalicilico e non ha modificato l’aggregazione piastrinica nell’uomo.

Effetti di altre sostanze su riociguat Riociguat è eliminato principalmente tramite metabolismo ossidativo mediato dal citocromo P450 (CYP1A1, CYP3A4, CYP2C8, CYP2J2), escrezione diretta biliare/fecale di riociguat immodificato ed escrezione renale di riociguat immodificato tramite filtrazione glomerulare.

In vitro è stato evidenziato che ketoconazolo, classificato come potente inibitore di CYP3A4 e P–glicoproteina (P–gp), è un inibitore di vie multiple CYP e P–gp/proteina di resistenza del carcinoma mammario (

breast cancer resistance protein, BCRP) per il metabolismo e l’escrezione di riociguat (vedere paragrafo 5.2). La somministrazione congiunta di 400 mg di ketoconazolo una volta al giorno ha indotto un aumento del 150% (intervallo fino a 370%) dell’AUC media di riociguat e un aumento del 46% della Cmax media. L’emivita terminale è aumentata da 7,3 a 9,2 ore e la clearance totale è diminuita da 6,1 a 2,4 L/h. Pertanto, l’uso concomitante con potenti inibitori di vie multiple CYP e P–gp/BCRP, come gli antimicotici azolici (ad es. ketoconazolo, itraconazolo) o gli inibitori della proteasi HIV (ad es. ritonavir), non è raccomandato (vedere paragrafo 4.4). I medicinali che sono potenti inibitori di P–gp/BCRP, come l’immunosoppressore ciclosporina A, devono essere usati con cautela (vedere paragrafi 4.4 e 5.2). Gli inibitori delle UDP–Glicosiltransferasi (UGT) 1A1 e 1A9 possono potenzialmente aumentare l’esposizione del metabolita di riociguat M1, che è farmacologicamente attivo (attività farmacologica: da 1/10 a 1/3 di riociguat). Tra le isoforme CYP ricombinanti analizzate

in vitro, CYP1A1 è stato il più efficace nel catalizzare la formazione del metabolita principale di riociguat. È stato evidenziato che la classe di inibitori della tirosin–chinasi è composta da potenti inibitori di CYP1A1, ed erlotinib e gefitinib mostrano la più alta potenza inibitoria

in vitro. Pertanto, le interazioni farmacologiche con inibizione di CYP1A1 potrebbero aumentare l’esposizione a riociguat, soprattutto nei fumatori (vedere paragrafo 5.2). I potenti inibitori di CYP1A1 devono essere usati con cautela (vedere paragrafo 4.4). Riociguat presenta una solubilità ridotta a pH neutro in confronto ai mezzi acidi. La somministrazione congiunta di medicinali che innalzano il pH del tratto gastrointestinale superiore possono ridurre la biodisponibilità orale. La somministrazione congiunta dell’antiacido idrossido di alluminio/idrossido di magnesio ha ridotto del 34% l’AUC media di riociguat e la Cmax del 56% (vedere paragrafo 4.2). Gli antiacidi devono essere somministrati almeno 2 ore prima o 1 ora dopo riociguat. Bosentan, un induttore moderato di CYP3A4, ha ridotto del 27% le concentrazioni plasmatiche di riociguat allo stato stazionario in pazienti con PAH (vedere paragrafi 4.1 e 5.1). Anche l’uso concomitante di riociguat con induttori potenti di CYP3A4 (ad es. fenitoina, carbamazepina, fenobarbital o erba di S. Giovanni) può ridurre la concentrazioni plasmatica di riociguat.

Abitudine al fumo Nei fumatori di sigarette, l’esposizione a riociguat è ridotta del 50–60% (vedere paragrafo 5.2). Pertanto, si consiglia ai pazienti di smettere di fumare (vedere paragrafo 4.2).

Effetti di riociguat su altre sostanze Riociguat e il suo metabolita principale non sono inibitori o induttori delle principali isoforme di CYP (compreso CYP 3A4) o delle proteine di trasporto (ad es. P–gp/BCRP)

in vitro a concentrazioni plasmatiche terapeutiche. Riociguat e il suo metabolita principale sono potenti inibitori di CYP1A1

in vitro. Pertanto, non possono essere escluse interazioni farmacologiche clinicamente rilevanti in caso di somministrazione congiunta con medicinali eliminati in misura significativa tramite biotrasformazione mediata da CYP1A1, come erlotinib o granisetron.

Domande: Quali sono gli effetti collaterali di Adempas? Devo sospendere la terapia se ho degli effetti collaterali dovuti a Adempas?



Riassunto del profilo di sicurezza La sicurezza di Adempas è stata determinata in studi di fase III condotti in oltre 681 pazienti con CTEPH e PAH che ricevevano almeno una dose di riociguat (vedere paragrafo 5.1). La maggior parte delle reazioni avverse è dovuta al rilassamento delle cellule muscolari lisce nei vasi o nel tratto gastrointestinale. Le reazioni avverse segnalate più comunemente, presenti in ≥10% dei pazienti trattati con Adempas (fino a 2,5 mg tre volte al giorno), sono state cefalea, capogiro, dispepsia, edema periferico, nausea, diarrea e vomito. Episodi di grave emottisi ed emorragia polmonare, compresi casi con esito fatale, sono stati osservati in pazienti con CTEPH o PAH trattati con Adempas (vedere paragrafo 4.4). Il profilo di sicurezza di Adempas è apparso simile in pazienti con CTEPH e PAH e pertanto le reazioni avverse riscontrate negli studi clinici controllati verso placebo di 12 e 16 settimane sono presentate come frequenze cumulative nella tabella in basso (vedere tabella 1).

Tabella delle reazioni avverse Le reazioni avverse segnalate con Adempas sono riportate nella tabella seguente in base alla classificazione per sistemi e organi secondo MedDRA e alla frequenza. Le frequenze sono definite come segue: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10) e non comune (≥1/1.000, <1/100).

Tabella 1: Reazioni avverse segnalate con Adempas negli studi di fase III
Classificazione per sistemi e organi secondo MedDRA Molto comune Comune Non comune
Infezioni ed infestazioni   Gastroenterite  
Patologie del sistema emolinfopoietico   Anemia (incl. rispettivi parametri di laboratorio)  
Patologie del sistema nervoso Capogiro, Cefalea    
Patologie cardiache   Palpitazioni  
Patologie vascolari   Ipotensione  
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche   Emottisi, Epistassi, Congestione nasale Emorragia polmonare*
Patologie gastrointestinali Dispepsia, Diarrea, Nausea, Vomito Gastrite malattia da reflusso gastroesofageo disfagia dolore gastrointestinale e addominale stipsi dilatazione addominale  
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione Edema periferico    
* Negli studi di estensione non controllati a lungo termine sono state segnalate emorragie polmonari fatali

Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.

Domande: Cosa devo fare se per sbaglio ho preso una dose eccessiva di Adempas? Quali sintomi dà una dose eccessiva di Adempas?

Sono stati segnalati casi di sovradosaggio accidentale con dosi giornaliere totali di 9–25 mg di riociguat tra 2 e 32 giorni. Le reazioni avverse sono state simili a quelle osservate a dosi inferiori (vedere paragrafo 4.8). In caso di sovradosaggio devono essere adottate le misure standard di supporto secondo necessità. In caso di ipotensione pronunciata può essere necessario un supporto cardiovascolare attivo. A causa dell’alto legame con le proteine plasmatiche si ritiene che riociguat non sia dializzabile.

Domande: Adempas si può prendere in gravidanza? Adempas si può prendere durante l'allattamento?



Gravidanza non ci sono dati relativi all’uso di riociguat in donne in gravidanza. Gli studi sugli animali hanno mostrato una tossicità riproduttiva e il passaggio attraverso la placenta (vedere paragrafo 5.3). Pertanto, Adempas è controindicato durante la gravidanza (vedere paragrafo 4.3). Si raccomanda l’esecuzione mensile di test di gravidanza.

Donne in età fertile Le donne in età fertile devono usare misure contraccettive efficaci durante il trattamento con Adempas.

Allattamento Non sono disponibili dati sull’uso di riociguat in donne che allattano. I dati negli animali indicano che riociguat è secreto nel latte. A causa delle possibili reazioni avverse gravi nei bambini allattati, Adempas non deve essere usato durante l’allattamento con latte materno. Il rischio per il lattante non può essere escluso. L’allattamento con latte materno deve essere interrotto durante il trattamento con questo medicinale.

Fertilità Non sono stati condotti studi specifici con riociguat nell’uomo per determinare gli effetti sulla fertilità. In uno studio di tossicità della riproduzione nel ratto è stata osservata una riduzione del peso dei testicoli, ma non sono stati riscontrati effetti sulla fertilità (vedere paragrafo 5.3). La rilevanza di questi dati per l’uomo non è nota.
Categoria farmacoterapeutica: antipertensivi per l’ipertensione arteriosa polmonare, codice ATC: C02KX05

Meccanismo d’azione Riociguat stimola la guanilato–ciclasi solubile (

soluble guanylate cyclase, sGC), un enzima del sistema cardiopolmonare e recettore dell’ossido di azoto (NO). Quando NO si lega a sGC, l’enzima catalizza la sintesi del messaggero guanosin–monofosfato ciclico (cGMP). Il cGMP intracellulare svolge un ruolo importante nella regolazione dei processi che influiscono sul tono vascolare, sulla proliferazione, sulla fibrosi e sull’infiammazione. L’ipertensione polmonare è associata a disfunzione endoteliale, alterazione della sintesi di NO e stimolazione insufficiente della via NO–sGC–cGMP. Riociguat ha un duplice modo d’azione. Sensibilizza sGC al NO endogeno in quanto stabilizza il legame NO–sGC e inoltre, riociguat stimola direttamente sGC indipendentemente da NO. Riociguat ripristina la via NO–sGC–cGMP e aumenta la generazione di cGMP.

Effetti farmacodinamici Riociguat ripristina la via NO–sGC–cGMP, migliorando in misura significativa l’emodinamica vascolare polmonare e la capacità di esercizio fisico. Esiste una correlazione diretta tra la concentrazione plasmatica di riociguat e i parametri emodinamici, come resistenza vascolare sistemica e polmonare, pressione arteriosa sistolica e gittata cardiaca.

Efficacia e sicurezza clinica

Efficacia nei pazienti con CTEPH Uno studio randomizzato, in doppio cieco, multinazionale, controllato verso placebo, di fase III (CHEST–1) è stato condotto in 261 pazienti adulti con ipertensione polmonare tromboembolica cronica inoperabile

(chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH) (72%) o CTEPH persistente o recidivante dopo endoarteriectomia polmonare (

pulmonary endarterectomy, PEA; 28%). Durante le prime 8 settimane, la dose di riociguat è stata aumentata gradualmente ogni 2 settimane in base alla pressione arteriosa sistolica del paziente e ai segni o sintomi di ipotensione fino a determinare la dose individuale ottimale (intervallo da 0,5 mg a 2,5 mg tre volte al giorno), che è stata mantenuta per altre 8 settimane. L’endpoint primario dello studio è stata la variazione dal basale aggiustata per il placebo della distanza percorsa a piedi in 6 minuti (

6–minute walk distance, 6MWD) all’ultima visita (settimana 16). All’ultima visita, l’aumento della 6MWD nei pazienti trattati con riociguat è stato di 46 m (intervallo di confidenza (IC) al 95%: da 25 m a 67 m; p<0,0001) in confronto al placebo. I risultati sono stati coerenti nei principali sottogruppi analizzati (analisi ITT, vedere tabella 2).

Tabella 2: Effetti di riociguat sulla 6MWD in CHEST–1 all’ultima visita


Popolazione totale di pazienti


Riociguat

(n=173)


Placebo

(n=88)
Basale (m) [DS] 342 [82] 356 [75]
Variazione media rispetto al basale (m) [DS] 39 [79] –6 [84]
Differenza aggiustata per il placebo (m) 46
IC 95%, [valore p] da 25 a 67 [<0.0001]


Popolazione di pazienti CF III


Riociguat

(n=107)


Placebo

(n=60)
Basale (m) [DS] 326 [81] 345 [73]
Variazione media rispetto al basale (m) [DS] 38 [75] –17 [95]
Differenza aggiustata per il placebo (m) 56
IC 95% da 29 a 83


Popolazione pazienti CF II


Riociguat

(n=55)


Placebo

(n=25)
Basale (m) [DS] 387 [59] 386 [64]
Variazione media rispetto al basale (m) [DS] 45 [82] 20 [51]
Differenza aggiustata per il placebo (m) 25
IC 95% da –10 a 61


Popolazione di pazienti inoperabili


Riociguat

(n=121)


Placebo

(n=68)
Basale (m) [DS] 335 [83] 351 [75]
Variazione media rispetto al basale (m) [DS] 44 [84] –8 [88]
Differenza aggiustata per il placebo (m) 54
IC 95% da 29 a 79


Popolazione di pazienti con CTEPH post–PEA


Riociguat

(n=52)


Placebo

(n=20)
Basale (m) [DS] 360 [78] 374 [72]
Variazione media rispetto al basale (m) [DS] 27 [68] 1.8 [73]
Differenza aggiustata per il placebo (m) 27
IC 95% da –10 a 63
Il miglioramento della capacità di esercizio fisico è stato accompagnato da un miglioramento di endpoint secondari multipli clinicamente rilevanti. I risultati sono stati in accordo con il miglioramento di ulteriori parametri emodinamici.

Tabella 3: Effetti di riociguat in CHEST–1 su PVR, NT–proBNP e classe funzionale OMS all’ultima visita


PVR


Riociguat

(n=151)


Placebo

(n=82)
Basale (dyn
•s
•cm–5) [DS]
790,7 [431,6] 779,3 [400,9]
Variazione media rispetto al basale (dyn
•s
•cm–5) [DS]
–225,7 [247,5] 23,1 [273,5]
Differenza aggiustata per il placebo (dyn
•s
•cm–5)
–246,4
IC 95%, [valore p] da –303,3 a –189,5 [<0,0001]


NT–proBNP


Riociguat

(n=150)


Placebo

(n=73)
Basale (ng/L) [DS] 1508,3 [2337,8] 1705,8 [2567,2]
Variazione media rispetto al basale (ng/L) [DS] –290,7 [1716,9] 76,4 [1446,6]
Differenza aggiustata per il placebo (ng/L) –444,0
IC 95%, [valore p] da –843,0 a –45,0 [<0,0001]


Variazione della classe funzionale OMS


Riociguat

(n=173)


Placebo

(n=87)
Miglioramento 57 (32,9%) 13 (14,9%)
Stabile 107 (61,8%) 68 (78,2%)
Deterioramento 9 (5,2%) 6 (6,9%)
valore p 0,0026
PVR= pulmonary vascular resistance NT–proBNP =N–terminal prohormone of brain natriuretic peptide Eventi avversi che hanno indotto a interrompere la terapia si sono verificati con frequenze simili in entrambi i gruppi di trattamento (aumento graduale della dose personalizzato (IDT) di riociguat 1,0–2,5 mg, 2,9%; placebo 2,3%).

Trattamento a lungo termine Uno studio di estensione in aperto (CHEST–2) ha incluso 237 pazienti che avevano completato CHEST–1. In CHEST–2, tutti i pazienti hanno ricevuto una dose personalizzata di riociguat, fino a 2,5 mg tre volte al giorno. La variazione media dal basale alla settimana 12 (ultima osservazione fino alla settimana 12) in CHEST–2 (28 settimane in studio per CHEST–1 + CHEST–2) è stata di 63 m nel gruppo precedentemente trattato con 1,0–2,5 mg di riociguat e di 35 m nel gruppo precedentemente trattato con placebo. La probabilità di sopravvivenza a 1 anno è stata del 97%, a 2 anni del 94% e a 3 anni dell’88%. La sopravvivenza per pazienti di classe funzionale OMS II al basale dopo 1, 2 e 3 anni è stata rispettivamente del 97%, del 94% e del 88%, mentre per pazienti di classe funzionale OMS III al basale dopo 1, 2 e 3 anni è stata rispettivamente del 97%, del 94% e del 87%,

Efficacia in pazienti con PAH È stato condotto uno studio di fase III randomizzato, in doppio cieco, multi–nazionale, controllato verso placebo (PATENT–1) in 443 pazienti adulti con PAH (aumento graduale della dose personalizzato di riociguat fino a 2,5 mg tre volte al giorno: n=254, placebo: n=126, aumento graduale della dose di riociguat limitato (CT,

Capped Titration) a un massimo di 1,5 mg (braccio della dose esplorativa, nessuna analisi statistica; n=63)). I pazienti erano naÃ-ve al trattamento (50%) o pretrattati con un antagonista del recettore dell’endotelina (

endothelin receptor antagonist, ERA; 43%) o un analogo della prostaciclina (inalato (iloprost), orale (beraprost) o sottocutaneo (treprostinil); 7%) e con diagnosi di PAH idiopatica o ereditaria (63,4%), PAH associata a malattia del tessuto connettivo (25,1%) e cardiopatia congenita (7,9%). Durante le prime 8 settimane, la dose di riociguat è stata aumentata gradualmente ogni 2 settimane in base alla pressione arteriosa sistolica del paziente e ai segni o sintomi di ipotensione fino a determinare la dose personalizzata ottimale (intervallo da 0,5 mg a 2,5 mg tre volte al giorno), che è stata mantenuta per altre 4 settimane. L’endpoint primario dello studio è stata la variazione dal basale aggiustata per il placebo della 6MWD all’ultima visita (settimana 12). All’ultima visita, l’aumento della 6MWD con l’aumento graduale della dose personalizzato (

individual dose titration, IDT) di riociguat è stato di 36 m (IC 95%: da 20 m a 52 m; p<0,0001) in confronto al placebo. I pazienti naÃ-ve al trattamento (n=189) sono migliorati di 38 m e i pazienti pretrattati (n=191) di 36 m (analisi ITT, vedere tabella 4). Un’ulteriore analisi esplorativa dei sottogruppi ha evidenziato un effetto dovuto al trattamento di 26 m (IC 95%: da 5 m a 46 m) nei pazienti pretrattati con ERA (n=167) e un effetto dovuto al trattamento di 101 m (IC 95%: da 27 m a 176 m) nei pazienti pretrattati con analoghi della prostaciclina (n=27).

Tabella 4: Effetti di riociguat sulla 6MWD in PATENT–1 all’ultima visita


Popolazione totale di pazienti


Riociguat IDT

(n=254)


Placebo

(n=126)


Riociguat CT

(n=63)
Basale (m) [DS] 361 [68] 368 [75] 363 [67]
Variazione media rispetto al basale (m) [DS] 30 [66] –6 [86] 31 [79]
Differenza aggiustata per il placebo (m) 36  
IC 95%, [valore p] da 20 a 52 [<0,0001]


Pazienti CF III


Riociguat IDT

(n=140)


Placebo

(n=58)


Riociguat CT

(n=39)
Basale (m) [DS] 338 [70] 347 [78] 351 [68]
Variazione media rispetto al basale (m) [DS] 31 [64] –27 [98] 29 [94]
Differenza aggiustata per il placebo (m) 58  
IC 95% da 35 a 81


Pazienti CF II


Riociguat IDT

(n=108)


Placebo

(n=60)


Riociguat CT

(n=19)
Basale (m) [DS] 392 [51] 393 [61] 378 [64]
Variazione media rispetto al basale (m) [DS] 29 [69] 19 [63] 43 [50]
Differenza aggiustata per il placebo (m) 10  
IC 95% da –11 a 31


Popolazione dei pazienti naÃ-ve al trattamento


Riociguat IDT

(n=123)


Placebo

(n=66)


Riociguat CT

(n=32)
Basale (m) [DS] 370 [66] 360 [80] 347 [72]
Variazione media rispetto al basale (m) [DS] 32 [74] –6 [88] 49 [47]
Differenza aggiustata per il placebo (m) 38  
IC 95% da 14 a 62


Popolazione dei pazienti pretrattati


Riociguat IDT

(n=131)


Placebo

(n=60)


Riociguat CT

(n=31)
Basale (m) [DS] 353 [69] 376 [68] 380 [57]
Variazione media rispetto al basale (m) [DS] 27 [58] –5 [83] 12 [100]
Differenza aggiustata per il placebo (m) 36  
IC 95% da 15 a 56
Il miglioramento della capacità di esercizio fisico è stato accompagnato da un miglioramento costante degli endpoint secondari multipli clinicamente rilevanti. I risultati sono stati in accordo con il miglioramento di ulteriori parametri emodinamici (vedere tabella 5).

Tabella 5: Effetti di riociguat in PATENT–1 su PVR e NT–proBNP all’ultima visita


PVR


Riociguat IDT

(n=232)


Placebo

(n=107)


Riociguat CT

(n=58)
Basale (dyn
•s
•cm–5) [DS]
791 [452,6] 834,1 [476,7] 847,8 [548,2]
Variazione media rispetto a PVR basale (dyn
•s
•cm–5) [DS]
–223 [260,1] –8,9 [316,6] –167,8 [320,2]
Differenza aggiustata per il placebo (dyn
•s
•cm–5)
–225,7  
IC 95%, [valore p] da –281,4 a –170,1[<0,0001]


NT–proBNP


Riociguat IDT

(n=228)


Placebo

(n=106)


Riociguat CT

(n=54)
Basale (ng/L) [DS] 1026,7 [1799,2] 1228,1 [1774,9] 1189,7 [1404,7]
Variazione media rispetto al basale (ng/L) [DS] –197,9 [1721,3] 232,4 [1011,1] –471,5 [913,0]
Differenza aggiustata per il placebo (ng/L) –431,8  
IC 95%, [valore p] da –781,5 a –82,1 [<0,0001]


Variazione della classe funzionale OMS


Riociguat IDT

(n=254)


Placebo

(n=125)


Riociguat CT

(n=63)
Miglioramento 53 (20,9%) 18 (14,4%) 15 (23,8%)
Stabile 192 (75,6%) 89 (71,2%) 43 (68,3%)
Deterioramento 9 (3,6%) 18 (14,4%) 5 (7,9%)
valore p 0,0033  
I pazienti trattati con riociguat hanno presentato un ritardo significativo del tempo alla comparsa del peggioramento clinico in confronto ai pazienti trattati con placebo (p=0,0046; log–rank test stratificato) (vedere tabella 6).

Tabella 6: Effetti di riociguat in PATENT–1 sugli eventi di peggioramento clinico


Eventi di peggioramento clinico


Riociguat IDT

(n=254)


Placebo

(n=126)


Riociguat CT

(n=63)
Pazienti con un qualsiasi tipo di peggioramento clinico 3 (1,2%) 8 (6,3%) 2 (3,2%)
Decesso 2 (0,8%) 3 (2,4%) 1 (1,6%)
Ricovero dovuto all’ipertensione polmonare 1 (0,4%) 4 (3,2%) 0
Riduzione della 6MWD dovuta all’ipertensione polmonare 1 (0,4%) 2 (1,6%) 1 (1,6%)
Peggioramento permanente della classe funzionale dovuto all’ipertensione polmonare 0 1 (0,8%) 0
Inizio di un nuovo trattamento per l’ipertensione polmonare 1 (0,4%) 5 (4,0%) 1 (1,6%)
I pazienti trattati con riociguat hanno presentato un miglioramento significativo del punteggio Borg CR 10 per la dispnea (variazione media dal basale (DS): riociguat –0,4 (2), placebo 0,1 (2); p=0,0022). Eventi avversi che hanno indotto a interrompere la terapia si sono verificati meno frequentemente in entrambi i gruppi di trattamento con riociguat in confronto al gruppo del placebo (riociguat IDT 1,0–2,5 mg 3,1%; riociguat CT 1,6%; placebo 7,1%).

Trattamento a lungo termine Uno studio di estensione in aperto (PATENT–2) ha incluso 363 pazienti che avevano completato PATENT–1 alla data di scadenza. In PATENT–2, tutti i pazienti hanno ricevuto una dose personalizzata di riociguat, fino a 2,5 mg tre volte al giorno. La variazione media dal basale alla settimana 12 (ultima osservazione fino alla settimana 12) in PATENT–2 (24 settimane in studio per PATENT–1 + PATENT–2) è stata di 53 m nel gruppo precedentemente trattato con 1,0–2,5 mg di riociguat, di 42 m nel gruppo precedentemente trattato con placebo e di 54 m nel gruppo precedentemente trattato con 1,0–1,5 mg di riociguat. La probabilità di sopravvivenza a 1 anno è stata del 97%, a 2 anni del 93% e a 3 anni del 91%. La sopravvivenza per pazienti di classe funzionale OMS II al basale dopo 1, 2 e 3 anni è stata rispettivamente del 98%, del 96% e del 96%, mentre per pazienti di classe funzionale OMS III al basale dopo 1, 2 e 3 anni è stata rispettivamente del 96%, del 91% e del 87%,

Pazienti affetti da ipertensione polmonare associata a polmonite interstiziale idiopaticha (PH–IIP) E’ stato terminato in anticipo lo studio RISE–IIP di fase II randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo per valutare l’efficacia e la sicurezza di riociguat in pazienti affetti da ipertensione polmonare sintomatica associata a polmonite interstiziale idiopatica (PH–IIP). I risultati preliminari hanno mostrato un aumentato rischio di mortalità e la comparsa di eventi avversi gravi in pazienti trattati con riociguat rispetto a pazienti trattati con placebo. I dati disponibili non indicano benefici clinicamente significativi per i pazienti trattati con riociguat in questo setting. Riociguat è pertanto controindicato in pazienti affetti da ipertensione polmonare associata a polmonite interstiziale idiopatica (vedere paragrafo 4.3).

Popolazione pediatrica L’Agenzia europea dei medicinali ha rinviato l’obbligo di presentare i risultati degli studi con Adempas in uno o più sottogruppi della popolazione pediatrica per il trattamento dell’ipertensione polmonare. Vedere paragrafo 4.2. per informazioni sull’uso pediatrico.


Assorbimento La biodisponibilità assoluta di riociguat è elevata (94%). Riociguat è assorbito rapidamente e le concentrazioni massime (Cmax) si riscontrano 1–1,5 ore dopo l’assunzione della compressa. L’assunzione con il cibo ha leggermente diminuito l’AUC di riociguat e la Cmax è stata ridotta del 35%. La biodisponibilità (AUC e Cmax) di Adempas è paragonabile sia che il farmaco venga somministrato oralmente come compressa frantumata in sospensione in composta di mele od in acqua, sia che venga somministrato come compressa intera (vedere paragrafo 4.2).

Distribuzione Nell’uomo, il legame con le proteine plasmatiche è elevato e raggiunge il 95% circa; i componenti principali del legame sono l’albumina sierica e l’alfa 1–glicoproteina acida. Il volume di distribuzione è moderato e allo stato stazionario è di circa 30 L.

Metabolismo La N–demetilazione, catalizzata da CYP1A1, CYP3A4, CYP2C8 e CYP2J2, è la principale via di biotrasformazione di riociguat e dà origine al suo principale metabolita attivo circolante M–1 (attività farmacologica: da 1/10 a 1/3 di riociguat), che a sua volta viene metabolizzato a N–glucuronide farmacologicamente inattivo. CYP1A1 catalizza la formazione del principale metabolita di riociguat nel fegato e nei polmoni ed è inducibile da idrocarburi aromatici policiclici presenti, ad esempio, nel fumo di sigaretta.

Eliminazione Riociguat totale (composto parentale e metaboliti) è escreto sia per via renale (33–45%), sia per via biliare/fecale (48–59%). Approssimativamente il 4–19% della dose somministrata è stato escreto sotto forma di riociguat immodificato per via renale. Approssimativamente il 9–44% della dose somministrata è stato riscontrato sotto forma di riociguat immodificato nelle feci. In base ai dati ottenuti

in vitro, riociguat e il suo metabolita principale sono substrati delle proteine di trasporto P–gp (P–glicoproteina P) e BCRP (proteina di resistenza del carcinoma mammario). Con una clearance sistemica di circa 3–6 L/h, riociguat può essere definito un farmaco a bassa clearance. L’emivita di eliminazione è di circa 7 ore nei soggetti sani e di circa 12 ore nei pazienti.

Linearità La farmacocinetica di riociguat è lineare nell’intervallo compreso tra 0,5 e 2,5 mg. La variabilità tra individui (CV) dell’esposizione a riociguat (AUC) per tutte le dosi è del 60% circa.

Popolazioni particolari

Sesso I dati di farmacocinetica non evidenziano differenze di rilievo dovute al sesso nell’esposizione a riociguat.

Popolazione pediatrica Non sono stati condotti studi per analizzare la farmacocinetica di riociguat in pazienti pediatrici.

Popolazione anziana Nei pazienti anziani (età pari o superiore a 65 anni) sono state osservate concentrazioni plasmatiche più alte che nei pazienti giovani, con valori di AUC medi più elevati del 40% circa negli anziani, dovuti soprattutto alla ridotta clearance totale e renale (apparente).

Differenze interetniche I dati di farmacocinetica non evidenziano differenze interetniche di rilievo.

Diverse categorie di peso I dati di farmacocinetica non evidenziano differenze di rilievo dovute al peso nell’esposizione a riociguat.

Compromissione epatica Nei pazienti cirrotici (non fumatori) con lieve compromissione epatica (classificata come Child Pugh A), l’AUC media di riociguat è stata aumentata del 35% in confronto ai controlli sani, che è un valore all’interno della normale variabilità nell’individuo. Nei pazienti cirrotici (non fumatori) con moderata compromissione epatica (classificata come Child Pugh B), l’AUC media di riociguat è stata aumentata del 51% in confronto ai controlli sani. Non vi sono dati relativi ai pazienti con compromissione epatica severa (classificata come Child Pugh C). Non sono stati studiati pazienti con ALT >3 volte il LSN e bilirubina >2 volte il LSN (vedere paragrafo 4.4).

Compromissione renale Complessivamente, i valori medi di esposizione a riociguat, normalizzati in base alla dose e al peso, sono stati più elevati nei soggetti con compromissione renale in confronto ai soggetti con funzione renale normale. I corrispondenti valori per il metabolita principale sono stati più elevati nei soggetti con compromissione renale in confronto ai soggetti sani. Nei soggetti non fumatori con insufficienza renale lieve (clearance della creatinina 80–50 mL/min), moderata (clearance della creatinina <50–30 mL/min) o severa (clearance della creatinina <30 mL/min), le concentrazioni plasmatiche di riociguat (AUC) sono risultate aumentate, rispettivamente, del 53%, 139% o 54%. I dati relativi ai pazienti con clearance della creatinina <30 mL/min sono limitati e non vi sono dati per i pazienti in dialisi. A causa dell’alto legame con le proteine plasmatiche si ritiene che riociguat non sia dializzabile.
I dati preclinici non rivelano rischi specifici per l’uomo sulla base di studi convenzionali di

safety pharmacology, tossicità a dosi singole, fototossicità, genotossicità e potenziale cancerogeno. Gli effetti osservati negli studi di tossicità a dosi ripetute sono stati principalmente dovuti all’eccessiva attività farmacodinamica di riociguat (effetti emodinamici e di rilassamento della muscolatura liscia). In ratti giovani e adolescenti in crescita sono stati osservati effetti sullo sviluppo osseo. Nei ratti giovani, le modifiche consistevano nell’ispessimento dell’osso trabecolare e in iperostosi e rimodellamento dell’osso metafisario e diafisario, mentre nei ratti adolescenti è stato osservato un aumento complessivo della massa ossea. Tali effetti non sono stati osservati nei ratti adulti. In uno studio di fertilità nel ratto è stata osservata una riduzione del peso dei testicoli a un’esposizione sistemica circa 7 volte superiore all’esposizione nell’uomo, mentre non sono stati riscontrati effetti sulla fertilità maschile e femminile. È stato osservato un passaggio moderato attraverso la barriera placentare. Gli studi di tossicità dello sviluppo nel ratto e nel coniglio hanno mostrato una tossicità della riproduzione da parte di riociguat. Nel ratto sono stati osservati un aumento della percentuale di malformazioni cardiache e una riduzione della percentuale di gestazione dovuta a riassorbimento precoce a esposizioni materne sistemiche circa 7 volte superiori all’esposizione nell’uomo (2,5 mg tre volte al giorno). Nel coniglio, a partire da un’esposizione sistemica di circa 3 volte superiore all’esposizione nell’uomo (2,5 mg tre volte al giorno), sono stati osservati aborti e tossicità fetale.